來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年3月15日17時(shí)30分，榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“常樂(lè )堡煤礦”）3111采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失188.5萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年3月15日15時(shí)10分左右，常樂(lè )堡煤礦采掘三隊隊長(cháng)朱海波組織召開(kāi)班前會(huì )，布置當天3111采煤工作面的生產(chǎn)任務(wù)，當班16名工人參加會(huì )議。班前會(huì )上，朱海波安排連采機司機趙步平、梭車(chē)司機劉小存負責在3111采煤工作面9號條帶進(jìn)行采煤作業(yè)，防爆裝載機司機景濤、高凱負責3111采煤工作面材料運輸、8號條帶內原煤轉運和9號條帶內浮煤清理，程松林、侯立根負責采煤期間延伸連采機電纜和條帶內水管，代立虎、范小泊負責條帶內支護作業(yè)，劉懷春負責3111采煤工作面運輸順槽帶式輸送機機尾刮板輸送機運行維護。當班跟班班長(cháng)為侯志敏，盯面安全員為任立強（未取得特種作業(yè)人員資格證）。

15時(shí)51分，侯志敏帶領(lǐng)當班工人檢身完畢后乘坐人車(chē)入井。16時(shí)11分，作業(yè)人員到達3111采煤工作面運輸順槽調車(chē)硐室下車(chē)，侯志敏和上一班班長(cháng)范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎兩人去9號條帶幫網(wǎng)進(jìn)行支護作業(yè)。支護完成后，侯志敏進(jìn)行了安全檢查確認，隨后和王學(xué)文一起離開(kāi)3111采煤工作面，到總回風(fēng)巷安設頂板離層儀。

16時(shí)37分，9號條帶開(kāi)始生產(chǎn)。17時(shí)24分，連采機第一循環(huán)完成后，趙步平將連采機靠邊停機，留在原地等待防爆裝載機清理浮煤。17時(shí)26分，劉小存將梭車(chē)靠邊停機后走出條帶，隨后支護工代立虎進(jìn)入9號條帶準備開(kāi)始支護作業(yè)，進(jìn)入條帶時(shí)看到趙步平站在連采機和梭車(chē)之間。17時(shí)27分，景濤駕駛防爆裝載機從8號條帶方向運煤卸在刮板輸送機機頭后，看到梭車(chē)司機劉小存向他晃燈示意，他隨即駕駛裝載機進(jìn)入9號條帶準備清理底板浮煤。17時(shí)30分，趙步平進(jìn)入作業(yè)區域檢查連采機截割部，景濤在駕駛防爆裝載機在倒車(chē)過(guò)程中將趙步平擠在連采機截割部與防爆裝載機尾部之間，導致事故發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

在未確認作業(yè)區域無(wú)人進(jìn)入的情況下，裝載機司機違章駕駛防爆裝載機進(jìn)入3111采煤工作面9號條帶內作業(yè)，倒車(chē)時(shí)將擅自進(jìn)入裝載機作業(yè)區域的連采機司機擠傷，導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.現場(chǎng)安全管理混亂。一是警戒線(xiàn)位置設置不當，警戒線(xiàn)設置在3111采煤工作面運輸順槽與9號條帶交岔口處，而非就近設置在9號條帶內防爆裝載機作業(yè)區域附近。二是工人習慣性違章作業(yè)。未嚴格執行“行人不行車(chē)，行車(chē)不行人”制度。三是勞動(dòng)組織混亂，各工序平行作業(yè)?，F場(chǎng)工人未嚴格按作業(yè)規程循環(huán)作業(yè)，裝載機清煤期間，連采機司機、錨桿支護工等人員未按要求退出作業(yè)區域，而是在現場(chǎng)進(jìn)行下一道工序的準備工作。四是現場(chǎng)安全管理缺位。事故當班無(wú)跟班隊長(cháng)；裝載機運行期間無(wú)人在警戒線(xiàn)處看護、指揮，盯面安全員未進(jìn)入作業(yè)區確認安全并在現場(chǎng)盯守。

2.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是未制定覆蓋全員的安全生產(chǎn)責任制，無(wú)機電科運輸技術(shù)員安全生產(chǎn)責任制，區隊長(cháng)安全生產(chǎn)責任制中未明確隊長(cháng)跟班責任。二是安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定區隊長(cháng)跟班制度。三是安全管理人員、特種作業(yè)人員配備不足。各采掘隊僅配備1名隊長(cháng)，無(wú)法實(shí)現每班有隊長(cháng)跟班的要求；目前礦井配備有19名安檢員，僅13人持證（1人長(cháng)期休假），根據采掘部署情況，礦井每班需安排5名安檢員入井，現有人員配備無(wú)法滿(mǎn)足現場(chǎng)安全管理需要，事故當班3111采煤工作面盯面安全員無(wú)證上崗。四是雙重預防機制不完善，風(fēng)險分級管控不到位。3月份安全風(fēng)險研判評估報告中未分析采煤工作面裝載機運行期間存在的安全風(fēng)險并制定相應的管控措施；《事故隱患排查治理制度》執行流于形式，復工復產(chǎn)以來(lái)組織的2次隱患排查浮于表面，僅查出18條現場(chǎng)問(wèn)題，既未查出制度不健全、人員配備不足等深層次問(wèn)題，也未查出作業(yè)區域警戒設置位置不當、未執行“行人不行車(chē)、行車(chē)不行人”等安全隱患，3月份以來(lái)未開(kāi)展隱患排查治理工作。五是安全管理人員不合理兼職。安全副總工程師兼任技術(shù)科科長(cháng)、生產(chǎn)副總工程師兼任調度主任，人為造成安全管理體系混亂。

3.輔助運輸管理混亂。一是車(chē)輛日常管理混亂，井下輔助運輸車(chē)輛由各使用單位自行調配、使用、維修保養，機電科對車(chē)輛使用情況未進(jìn)行有效監督。二是輔助運輸管理職責不清，機電科雖制定有輔助運輸管理制度，也規定了由技術(shù)員負責監督執行，但該技術(shù)員還兼任機運隊技術(shù)員，實(shí)際工作中輔助運輸由機電科科長(cháng)、機電副礦長(cháng)負責管理。三是執行輔助運輸管理辦法和操作規程不嚴，裝載機司機在連采機司機和支護工未撤至安全區域、倒車(chē)時(shí)未確認周邊安全的情況下就開(kāi)始作業(yè)。

4.技術(shù)管理有漏洞。一是未建立以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系，各區隊技術(shù)員均由業(yè)務(wù)科室技術(shù)員兼任。二是作業(yè)規程編制不完善?！?111工作面采煤作業(yè)規程》沒(méi)有明確條帶開(kāi)采工藝流程以及連采機、梭車(chē)、裝載機之間的安全距離，也未明確裝載機運行期間安全檢查、警戒、指揮人員等安全事項。三是作業(yè)規程審批把關(guān)不嚴，審查時(shí)無(wú)人針對裝載機運行期間安全注意事項提出修改意見(jiàn)。

5.安全警示教育及安全培訓不夠。一是事故教訓吸取不深刻。對上級批轉的事故警示信息、事故警示提醒等學(xué)習不認真，未根據礦井實(shí)際情況組織制定針對性落實(shí)措施。二是職工安全培訓教育效果差，現場(chǎng)作業(yè)人員習慣性違章作業(yè)，安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

6.煤礦安全監管不嚴不細。一是駐礦安全監督員履職不到位。執行《榆陽(yáng)區能源局駐礦安全監督員管理辦法》“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求不嚴，對常樂(lè )堡煤礦管理技術(shù)人員配備不到位、部分工人未持證上崗、未認真開(kāi)展安全隱患排查治理工作等違法違規行為失察；二是日常安全監管不到位。2024年以來(lái)對常樂(lè )堡煤礦開(kāi)展監管執法檢查2次，查處各類(lèi)問(wèn)題和安全隱患27條，均為現場(chǎng)一般隱患，對企業(yè)主體責任落實(shí)不到位、現場(chǎng)管理和輔助運輸管理混亂等問(wèn)題失管漏查，對企業(yè)提交的復工復產(chǎn)資料把關(guān)不嚴，未發(fā)現安全管理制度不健全、管理技術(shù)人員配備不到位等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范措施及建議

（一）提高政治站位。地方政府、監管部門(mén)、煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，清醒認識當前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，樹(shù)牢“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線(xiàn)意識，始終堅持“人民至上、生命至上”安全理念；進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責任感，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展治本攻堅三年行動(dòng)，立足地區、煤礦實(shí)際，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，把安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維貫徹落實(shí)到各項決策部署中，堅決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。

（二）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。一是煤礦要全面梳理現有制度，進(jìn)一步健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)工作事事有人抓、件件有人管；二是健全煤礦安全管理機構，配齊滿(mǎn)足需要的安全管理、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和特種作業(yè)人員，做到人崗相適，嚴禁未經(jīng)培訓合格上崗作業(yè)；三是健全煤礦安全風(fēng)險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機制，認真開(kāi)展風(fēng)險辨識評估，按期開(kāi)展隱患排查治理，建立風(fēng)險隱患臺賬，實(shí)施動(dòng)態(tài)閉環(huán)管理；四是深刻反思煤礦安全管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節，完善各項管理制度，明確各自職責，防止出現多頭管理、職責交叉的情況，把企業(yè)主體責任真正落到實(shí)處。

（三）嚴格現場(chǎng)安全管理。一是嚴格執行領(lǐng)導帶班、隊長(cháng)跟班制度，帶班領(lǐng)導、跟班隊長(cháng)入井前要認真進(jìn)行風(fēng)險分析研判，緊盯當班重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節并加大巡查力度，及時(shí)制止違章作業(yè)；二是嚴格落實(shí)班組長(cháng)、安檢員現場(chǎng)安全管理責任，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的現場(chǎng)監督和安全盯守作用，及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)現場(chǎng)工人依規作業(yè)、安全作業(yè)；三是嚴抓規程措施落實(shí)情況監督檢查，將煤礦日常被忽視的井下輔助作業(yè)地點(diǎn)、輔助崗位、輔助環(huán)節納入安全風(fēng)險研判和隱患排查范圍，制定管控措施，確保井下作業(yè)場(chǎng)所、地點(diǎn)安全風(fēng)險研判無(wú)遺漏，隱患排查無(wú)死角。

（四）加強輔助運輸管理。一是加強車(chē)輛日常維護保養，建立礦用設備全生命周期智慧管理平臺，實(shí)行礦用設備安全責任追責制度；二是改變現有車(chē)輛管理混亂的現狀，對輔助車(chē)輛進(jìn)行全礦統一管理、統一調配；三是立即修訂輔助運輸管理辦法，明確各部門(mén)管理職責；四是嚴格執行“行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”運輸安全管理制度，堅決杜絕人車(chē)同行、平行作業(yè)等違章行為。

（五）加強技術(shù)管理工作。一是建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊各工種、各崗位技術(shù)人員，“五科”專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員必須為主體專(zhuān)業(yè)畢業(yè)且有5年以上礦山一線(xiàn)從業(yè)經(jīng)歷；二是強化操作規程、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的制定、審批把關(guān)及貫徹執行，確保作業(yè)人員熟知本崗位操作規程、作業(yè)規程以及安全技術(shù)措施；三是嚴抓規程措施落實(shí)情況監督檢查，及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)行為。

（六）加強安全警示教育培訓。煤礦要深刻汲取此次事故教訓，一是制定覆蓋決策層、管理層、執行層、操作層的詳細培訓計劃，對各層級“關(guān)鍵少數”舉辦不低于一周的安全專(zhuān)題學(xué)習班，重點(diǎn)學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示及系列講話(huà)，國務(wù)院、應急部、國家局領(lǐng)導批示，有關(guān)安全生產(chǎn)、行政處罰、重大隱患判定辦法、事故調查等法律法規和規范性文件，不斷提高依法管理、科學(xué)管理水平；二是定期檢查特殊工種持證上崗情況，職工未經(jīng)培訓合格不得上崗；三是開(kāi)展輔助運輸專(zhuān)項安全警示教育活動(dòng)，增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識，提升職工業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。

（七）加強煤礦安全監管。榆陽(yáng)區能源局要認真吸取本次事故教訓，加強駐礦安全監督員日?？己斯芾?，剛性執行“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求，進(jìn)一步堵塞監管盲區；建立煤礦監管執法責任倒查機制，嚴格執行“誰(shuí)檢查、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”，對應當發(fā)現的安全生產(chǎn)基本條件類(lèi)隱患長(cháng)期失察、只檢查不執法、隱患描述避重就輕、復工復產(chǎn)把關(guān)不嚴的要嚴肅追究相關(guān)人員責任；嚴厲查處煤礦企業(yè)主體責任不落實(shí)、隱患排查不認真、工人違章作業(yè)等行為，督促煤礦認真開(kāi)展隱蔽致災因素普查和重大災害治理工作，堅決防范和遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。